[민원상담사례] 실비 문제로 너무너무 답답합니다
   보험    민원상담실 2021-01-28 43
  
**금소원에 접수된 민원상담 사례입니다.**

실비 문제로 너무너무 답답합니다

민원인명 : 이○○
금융회사 : H손해보험사
접수일자 : 2020-11-8


문의사항)  
2011년에 H손보사 (무) 하이라이프퍼펙트 스타 종합보험을 들었고 약관상 도수치료에 대한 제약은 없고 그냥 하루 25만원 한도인 보험입니다. 그런데 올 봄 운동하다 허리가 너무 아파서 병원에 갔고 도수치료 20회 정도 받아야 할 것 같다는 소견에 따라 가을까지 20회를 받았습니다 (의사소견서 받았음) 그 뒤 보험금을 청구했는데 조사 나간다며 손해사정인이 저와 병원에 서류를 떼 갔습니다. 그 뒤 연락이 와 자문병원에 의뢰 결과 도수 치료는 목7-11회 허리7-11회가 적합하다며 진료기록상 목을13번 받고 허리를 7번 받아 목 부분의 도수치료3회 분을 제하고 돈을 넣어 준다더군요 그리고 앞으로 도수치료로 청구하는 금액에 대해선 보상이 어렵다고 합니다. 금감원에 전화 하니 금감원이 명확한 횟수를 주고 조사하라는 게 아니고 그런 사례가 있었고 환자의 상태에 따라 다른건데 그런 걸 마치 금감원의 명백한 지침이란 식으로 말하면서 보험청구를 안 해주려는 보험사가 많다며 보험사와 이야기 해보고 민원을 제기하려면 하랍니다. 제가 다시 H보험사에 전화해서 항의했더니 되레 협박하는거냐고 그럽니다. H보험사는 보험 청구가 될 수 없다는 문서에 싸인 라고 종용하며 금감원에 신고해도 달라질 거 없다고 말했었습니다. 도대체 제가 왜 도수치료에 제약을 받는다는 서류에 싸인해야 하죠? 저는 20회만 받았고 자기네 자문 병원 의뢰 결과도 목과 허리 합치면 20회 넘는 진단결과가 나왔는데. 도대체 저는 어떻게 해야 할까요.

금소원 답변)
보험금을 청구했는데 해당 보험사가 일부만 지급하고 차회 이후는 지급할 수 없다면서 문서에 싸인하라고 해서 억울하다는 민원이십니다. 

H보험사에 잘못된 내용을 구체적으로 서면에 작성해서 정식 민원을 신청해서 해결해 보십시오. 말이 아니라 서면에 글로 작성하고 주장해야 합니다. 서면에 주장하는 내용을 입증하는 증거자료도 당연히 첨부해야 합니다. 보험사에 보험금을 삭감 지급하는 구체적인 근거와 내용을 서면으로 제시하라고 요구하십시오. 보험사로 부터 서면으로 회신을 받아야 공식적인 보험사 답변이 됩니다. 

회신 내용이 합당하면 보험사 잘못이 아니므로 가입자가 감수해야 하겠지만, 반대의 경우라면 보험사에 따져 보험금을 정당하게 받아야 합니다. 보험사 민원으로 해결되지 않으면 2단계로 보험사를 관리, 감독하는 금융감독원에 서면으로 민원신청을 해서 다시 따져 볼 수 있고, 금감원에서도 해결되지 않으면 법원에 민사소송을 제기해서 따져보는 방법도 있습니다.

기 청구한 보험금이 많다면 향후 지급하지 않기로 확약한다는 내용(확인서, 화해신청서 등)은 작성할 필요가 없습니다. 약관 어디에도 해당 서류를 작성하라는 내용이 없기 때문입니다. 자칫 보험사 주장대로 확인서를 작성, 서면하시면 보험료 내고 보험금을 떼이는 결과가 발생할 수 있기 때문입니다. 보험사가 부당하게 겁박해 오면 망설이지 말고 금감원에 민원을 신청하시고 경우에 따라 언론사에 제보해 보십시오. 감사합니다.