[민원상담사례] 질병 의료비, 통원비 일부 미지급
   보험    민원상담실 2021-01-28 46
  
**금소원에 접수된 민원상담사례입니다.**


질병 의료비, 통원비 일부 미지급

민원인명 : 최○○
금융회사 : M화재
접수일자 : 2020-9-16


문의사항)  
M화재의 무배당 알파플러스 보장보험을 가입한 후 서울대 분당병원에 입원(4.22~24)하였고 상세불명의 유방의 악성신생물(c50.9)로 수술 전부터 현재까지 방사선 치료 등 약 26회 통원치료를 받았습니다. 그런데 ① 보험사는 수술비와 통원비의 급여 중 81만원만 지급하고 나머지는 지급하지 않았고, 급여도 5천원 제외하고 지급하였습니다. 본인부담상한제는 중증치료로 인한 소득보전 차원의 제도인데 보험회사가 악용. 또한 내년에 정산을 통해 건강보험료 금액이 확정됨에도 임의로 81만원 적용하였습니다. 본인은 평택에서 분당까지 통원치료 시 교통비가 소요되고 사업도 거의 운영하지 못하여 현금보전이 필요합니다. ② 실손보험은 검사내역 중 비급여(해외로 보내지는 검사비)는 미지급이라 합니다. 본인은 이런 검사가 있는지 몰랐고 의사 판단에 따라 필요하고 검사결과에 따라 치료 방향이 달라지므로 필요하다고 하는데 미지급하는 게 맞는지요? 건강보험 본인부담금 상한제 81만원을 제외하고 미 지급하였으므로 전액 지급을 요청하고, 의사 처방에 의한 검사비도 전액 지급을 요청합니다. 


금소원 답변)
우선 환자의 빠른 쾌유를 기원합니다. 전화로 구체적인 내용을 알려 드렸습니다만, 가입한 보험사에 서면으로 해당 내용을 민원신청서를 작성 등기우편으로 보내시고 그 결과를 서면으로 받으시기 바랍니다. 민원신청서에 보험사가 주장한 2가지 내용의 근거와 사유를 제시하도록 요청하시고 회신을 받아 보시기 바랍니다
특히 비급여에 대하여 '해외에 보내지는 검사비'라는 것은 언뜻 납득할 수 없습니다. 가입한 보험상품의 약관내용을 확인해서 보험사가 말한 내용이 명시되어 있는지 확인하십시오. 만약 기재되어 있지 않으면 보험사 말이 거짓일 수도 있습니다. 공단 본인부담 상한제 적용에 대해서도 마찬가지입니다. 보험사 주장대로 같은 등급을 적용한다면 관련 근거와 내용을 보험사가 제시할 수 있어야 합니다. 확인해 보시기 바랍니다. 감사합니다.